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- Myositis ossificans of the quadriceps femoris in a soccer playerPublication . Marques, JP; Pinheiro, JP; Santos-Costa, J; Moura, DLA young soccer player was diagnosed with myositis ossificans 6 weeks after a muscle strain in the right thigh. Radiographic and sonographic investigations initially helped to confirm diagnosis and later supported clinical improvement. We present our approach to the case and discuss pathophysiology, prevention and treatment of this rare condition.
- Imbalance in habitual versus goal directed neural systems during symptom provocation in obsessive-compulsive disorderPublication . Banca, P; Voon, V; Vestergaard, MD; Philipiak, G; Almeida, I; Pocinho, F; Relvas, J; Castelo-BrancoIntrusive thoughts and compulsive urges to perform stereotyped behaviours are typical symptoms of obsessive-compulsive disorder. Emerging evidence suggests a cognitive bias towards habit formation at the expense of goal-directed performance in obsessive-compulsive disorder. In this study, we test this hypothesis using a novel individualized ecologically valid symptom provocation design: a live provocation functional magnetic resonance imaging paradigm with synchronous video-recording of behavioural avoidance responses. By pairing symptom provocation with online avoidance responses on a trial-by-trial basis, we sought to investigate the neural mechanisms leading to the compulsive avoidance response. In keeping with the model of habit formation in obsessive-compulsive disorder, we hypothesized that this disorder would be associated with lower activity in regions implicated in goal-directed behaviours and higher activity in regions implicated in habitual behaviours. Fifteen patients with obsessive-compulsive disorder and 15 healthy control volunteers participated in this functional magnetic resonance imaging study. Online stimuli were individually tailored to achieve effective symptom provocation at neutral, intermediate and strong intensity levels. During the symptom provocation block, the participant could choose to reject or terminate the provoking stimuli resulting in cessation of the symptom provocation. We thus separately analysed the neural correlates of symptom provocation, the urge to avoid, rejection and relief. Strongly symptom-provoking conditions evoked a dichotomous pattern of deactivation/activation in patients, which was not observed either in control conditions or in healthy subjects: a deactivation of caudate-prefrontal circuits accompanied by hyperactivation of subthalamic nucleus/putaminal regions. This finding suggests a dissociation between regions engaged in goal-directed and habitual behaviours. The putaminal hyperactivity during patients' symptom provocation preceded subsequent deactivation during avoidance and relief events, indicating a pivotal role of putamen in regulation of behaviour and habit formation in obsessive-compulsive disorder. Effective connectivity analysis identified the ventromedial prefrontal cortex/orbitofrontal cortex as the main structure in this circuitry involved in the modulation of compulsivity in obsessive-compulsive disorder. These findings suggest an imbalance in circuitry underlying habitual and goal-directed action control, which may represent a fundamental mechanism underlying compulsivity in obsessive-compulsive disorder. Our results complement current models of symptom generation in obsessive-compulsive disorder and may enable the development of future therapeutic approaches that aim to alleviate this imbalance.
- A technique to remove a stable all-polyethylene cemented acetabular liner in revision hip arthroplasty: A case reportPublication . Judas, F; Lucas, FM; Fonseca, RLINTRODUCTION: The removal of a well-fixed acetabular component in a total hip arthroplasty can cause bone fractures, excessive bleeding, as well as extended bone loss. The reimplantation of a new acetabular component may be compromised. PRESENTATION OF CASE:We report a technique using 2 cork-screws for removal a stable cemented acetabular component for the treatment of a recurrent dislocation of a cemented total hip arthroplasty, due to acetabular malposition. DISCUSSION: A diversity of approaches and tools has been used for extraction ofthe acetabular prosthesis. Using 2 cork-screws it is possible to create fissures and fractures into the cement mantle, and greater manual control is obtained facilitating the manipulation of the acetabular component in different directions. The cup-cemented bond can be disrupted, the host bone is preserved and the risks of complications are minimized. CONCLUSION: This technique is simple, available in any environment, reproducible, non-costly, nontiming consuming and safe.
- Parathyroid Hormone as a Predictor of Post-Thyroidectomy Hipocalcemia: A Prospective Evaluation of 100 PatientsPublication . Melo, F; Bernardes, A; Velez, A; Campos de Melo, C; de Oliveira, FJINTRODUCTION: Hypocalcemia is a frequent complication after total thyroidectomy and the main reason for prolonged hospitalization of these patients. MATERIAL AND METHODS: We studied prospectively 112 patients who underwent total or completation thyroidectomy between June 2012 and November 2013. Twelve patients with preoperative changes in parathyroid function were excluded. Parathyroid hormone and calcium levels were determined pre-operatively, immediately after surgery, on 1st day and on 14th day after surgery. RESULTS: Of the 100 patients enrolled, 60 have developed hypocalcaemia (60%) but only 14 patients had symptomatic hypocalcaemia. It mostly occurs 24 hours after surgery (76.7%). It was permanent in 3 patients and temporary in the others. In the 60 patients with hypocalcaemia, it has been found hypoparathyroidism in 19 patients immediately after surgery, in 14 patients on 1st day but only 3 had hypoparathyroidism (patients with permanent hypocalcaemia). Comparing the group of patients with and without hypocalcaemia we found a decrease of parathyroid hormone in both (immediately after surgery and on 1st day) but was more important in the hypocalcaemia group (p = 0.004 and p < 0.001). The decrease of PTH levels was more pronounced in the hypocalcaemia group, with significance on the first day (22.29% vs 50.29%, p < 0.001). The best predictor of hypocalcaemia identified was the decrease of parathyroid hormone levels > 19.4% determined on the 1st day (sensitivity = 82%; specificity = 63%). DISCUSSION: In our study there was a high incidence of hypocalcemia (60%), expressed predominantly 24 hours after surgery and conditioned, in these patients, a longer hospital stay. However, only 3 patients (3%) had permanent hypocalcemia. We still found a match in the oscillation of serum calcium levels and parathyroid hormone which identified the decrease in parathyroid hormone on the first day after surgery as a reliable predictor of hypocalcemia. CONCLUSION: Decrease of parathyroid hormone levels > 19.4% determined on 1st day is a good predictor of hypocalcemia after total / completation thyroidectomy, allowing to identify patients at higher risk of hypocalcemia, medicate them prophylactically and get early and safe discharges.
- Challenges in rheumatic valvular disease: Surgical strategies for mitral valve preservationPublication . Antunes, MJIn developing countries, rheumatic fever and carditis still constitutes a major public health problem. Patients have special characteristics that differ from those with rheumatic mitral valve disease we still see in developed countries. They are usually young, poor, uneducated, and have low compliance to prophylaxis / therapy. In addition, they usually have great difficulty in accessing medical care. In these situations, the rate of complications associated to valve replacement is significantly increased. Alternatively, mitral valve repair is now known to achieve better long-term results in this pathology, but this was not widely recognized three or four decades ago, when first reports showed worse results after repair of rheumatic regurgitation than with degenerative valves. This has been reported by several groups in developing countries in different continents, with high incidence of repairs and excellent long term results. It is, therefore, becoming increasingly clear that, although, the results may not compare to those obtained with degenerative pathology, repair of rheumatic valves, when feasible, is the procedure of choice, especially in these underprivileged populations.
- EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update.Publication . Ljungberg, B; Bensalah, K; Canfield, S; Dabestani, S; Hofmann, F; Hora, M; Kuczyk, MA; Lam, T; Marconi, L; Merseburger, AS; Mulders, P; Powles, T; Staehler, MThe European Association of Urology Guideline Panel for Renal Cell Carcinoma (RCC) has prepared evidence-based guidelines and recommendations for RCC management. OBJECTIVES: To provide an update of the 2010 RCC guideline based on a standardised methodology that is robust, transparent, reproducible, and reliable. EVIDENCE ACQUISITION: For the 2014 update, the panel prioritised the following topics: percutaneous biopsy of renal masses, treatment of localised RCC (including surgical and nonsurgical management), lymph node dissection, management of venous thrombus, systemic therapy, and local treatment of metastases, for which evidence synthesis was undertaken based on systematic reviews adhering to Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) guidelines. Relevant databases (Medline, Cochrane Library, trial registries, conference proceedings) were searched (January 2000 to November 2013) including randomised controlled trials (RCTs) and retrospective or controlled studies with a comparator arm. Risk of bias (RoB) assessment and qualitative and quantitative synthesis of the evidence were performed. The remaining sections of the document were updated following a structured literature assessment. EVIDENCE SYNTHESIS: All chapters of the RCC guideline were updated. For the various systematic reviews, the search identified a total of 10,862 articles. A total of 151 studies reporting on 78,792 patients were eligible for inclusion; where applicable, data from RCTs were included and meta-analyses were performed. For RCTs, there was low RoB across studies; however, clinical and methodological heterogeneity prevented data pooling for most studies. The majority of studies included were retrospective with matched or unmatched cohorts based on single or multi-institutional data or national registries. The exception was for systemic treatment of metastatic RCC, in which several RCTs have been performed, resulting in recommendations based on higher levels of evidence. CONCLUSIONS: The 2014 guideline has been updated by a multidisciplinary panel using the highest methodological standards, and provides the best and most reliable contemporary evidence base for RCC management. PATIENT SUMMARY: The European Association of Urology Guideline Panel for Renal Cell Carcinoma has thoroughly evaluated available research data on kidney cancer to establish international standards for the care of kidney cancer patients.
- Pé de Charcot – Um caso clínicoPublication . Moura, DL; Figueiredo, A; Gaspar, AR; Mendonça, A; Faísca, J; Mariano, CA artropatia neuropática de Charcot é uma doença osteoarticular primária progressiva que atinge mais frequentemente o pé e tornozelo. Trata-se de uma patologia característica de doentes diabéticos de longa evolução e com mau controlo glicémico. Aceita-se hoje em dia que esta condição tem origem numa combinação de hiperémia/inflamação óssea, osteopénia e défices sensitivo-motores, ou seja, uma combinação das clássicas teorias neuro-traumática e neuro-vascular, com a nova teoria inflamatória. A doença pode estar na fase aguda, activa ou inflamatória, verificando-se um pé edemaciado, com calor e eritema, ou na fase crónica ou inactiva, onde são características deformidades acentuadas devido a luxações e fracturas. O diagnóstico faz-se sobretudo pela clínica, podendo a radiografia, a ressonância magnética e a cintigrafia óssea serem úteis, nomeadamente em termos de diagnóstico diferencial. Os objectivos do tratamento são analgesia, estabilidade articular, pé plantígrado, marcha e prevenção de úlceras, deformidades e amputação. A opção de tratamento depende da fase de doença, local, gravidade e grau de ulceração. Para a fase aguda reserva-se imobilização com bota gessada por 2-4 meses e descarga, enquanto na fase crónica está indicada imobilização com ortóteses tornozelo-pé ou calçado especializado ou correcção cirúrgica das deformidades em casos específicos. Casos de dor incapacitante, exostose, úlcera recorrente, deformidades acentuadas e luxações ou fracturas, têm indicação de correcção cirúrgica, que pode ir desde exostosectomia, a artrodese ou mesmo amputação. Apresenta-se um caso clínico de um caso de pé de Charcot com evolução rápida de destruição osteo-articular em 6meses. Quanto a classificações trata-se de Sanders-Frykberg grau III-IV (sub-talar, médiotársica),Brodsky grau II (sub-talar, talo-navicular, calcâneo-cuboideia) e Eichenholtz grau III (estadio crónico/consolidação - Deformidade). Face a deformidade acentuada instável e dor incapacitante, opta-se por tratamento cirúrgico com artrodese tripla do tornozelo com encavilhamento calcâneo-tibial retrógrado. Intraoperatoriamente verifica-se destruição osteo-articular necrótica acentuada do astrágalo e parcial do calcâneo, é então feita astragalectomia, encavilhamento calcâneo-tibial retrógrado e artrodese com 2 parafusos canulados: calcâneo-tibial e fíbulo-tíbio-navicular, bem como aplicação de aloenxerto. É feita imobilização com bota gessada, que é renovada em consulta a cada 2 semanas sob vigilância. A imobilização e descarga são mantidas até sinais deconsolidação. Quanto a prognóstico é conhecida a taxa elevada de complicações deste tipo de procedimento no pé de Charcot, estando relatadas percentagens superiores a 70%, nomeadamente de infecção, mau posicionamento de material cirúrgico, úlcera recorrente e fractura. São fundamentais para boa evolução manter a descarga e imobilização prolongada, a renovação de imobilização e inspecção frequente do pé e um bom controlo da glicémia. Face à localização e presença de deformidade acentuada e lesão cutânea, este caso clínico apresenta um prognóstico reservado, podendo eventualmente por complicações progredir para amputação.
- Técnica de colheita de autoenxerto ósseo no decurso de uma artroplastia primária da ancaPublication . Moura, DL; Judas, F; Lucas, FM; Santos, SDurante a implantação de uma prótese primária da anca para o tratamento de uma coxartrose, pode haver necessidade de se recorrer à aplicação de enxertos ósseos, na condição de medida terapêutica complementar. Para isso, os autoenxertos ósseos provenientes da cabeça femoral excisada sob diversas formas, dimensões e tipos encontram a melhor indicação. Descreve-se uma técnica simples e eficaz para a colheita de autoenxerto ósseo sob a forma de grânulos a partir da cabeça femoral artrósica, no decurso de uma artroplastia primária da anca.
- Transformação maligna da osteomielite crónica - Revisão da literatura e casosPublication . Moura, DL; Freitas, J; Garruço, AA osteomielite crónica é uma infeção óssea duradoura e persistente provocada por complexas colónias de microorganismos envolvidos numa matriz de proteínas e polissacarídeos, o biofilme, que as protege tanto do sistema imunitário do organismo como da ação dos antibióticos. O não tratamento ou insucesso no tratamento da osteomielite aguda, associados a fatores como lesões importantes dos tecidos moles envolventes, pobre vascularização óssea, compromisso sistémico e microorganismos múltiplos e resistentes, conduzem a um estado de infeção óssea crónica e refratária, cuja atividade inflamatória constante tem como consequências a destruição óssea e pode favorecer o desenvolvimento de neoplasias. A incidência de transformação maligna em osteomielites crónicas é muito reduzida nos países desenvolvidos, no entanto permanece um problema importante nos países com cuidados de saúde mais precários. O mecanismo exato de transformação maligna permanece desconhecido, admitindo-se que de forma multifatorial o estado inflamatório crónico comporta-se como um agente promotor no complexo processo da carcinogénese. A transformação maligna inicia-se na pele ou do epitélio da fístula e, se não for tratada, infiltra os tecidos adjacentes, incluindo o osso. A prevalência de transformação maligna na osteomielite crónica varia entre 1,6 e 23%, os ossos mais atingidos são a tíbia e o fémur, e a transformação maligna mais frequentemente encontrada é o carcinoma espino-celular da pele. A presença de dor, cheiro fétido e drenagem aumentadas, bem como o aumento da dimensão ou exofitose de uma massa e a não melhoria após 3 meses de tratamento podem ser sinais de alerta de transformação maligna. O diagnóstico é confirmado com base em biópsias, devendo estas ser efetuadas precocemente em múltiplos locais e profundidades, incluindo úlcera, fístula e osso, de modo a aumentar a precisão diagnóstica e reduzir o número de falsosnegativos. Após diagnóstico de transformação maligna é fundamental estadiar a doença neoplásica e avaliar a presença de metástases à distância. O tratamento cirúrgico definitivo e o mais frequentemente utilizado nestas situações, na medida em que a maior parte dos pacientes têm doença avançada, é a amputação proximal à neoplasia. Está indicada quimio-radioterapia adjuvante na doença metastática e em tumores de alto grau. Em pacientes selecionados sem doença metastática pode-se optar por excisão tumoral alargada com conservação do membro, seguida de cirurgia de reconstrução. O principal fator prognóstico é o estadiamento da doença neoplásica. Na maioria dos casos, os carcinomas espinocelulares em osteomielite crónica são agressivos, têm altos níveis de recidiva local e de metastização. A metastização é precoce, ocorrendo a maioria nos primeiros 18 meses após transformação maligna, e localiza-se principalmente nos gânglios linfáticos. O diagnóstico precoce e tratamento agressivo das transformações malignas das osteomielites crónicas são fundamentais para o prognóstico e resultados finais. O método mais eficaz de prevenção do aparecimento destas lesões malignas é o tratamento adequado e definitivo da osteomielite crónica, com antibioterapia e limpeza cirúrgica. Apresentam-se cinco casos clínicos do serviço, desde a etiologia da sua osteomielite crónica, até à suspeita e diagnóstico da transformação maligna e seu respetivo tratamento, resultados e sobrevivência.
- Interface entre Demência Frontotemporal e Perturbação Bipolar: a propósito de um caso clínico.Publication . Oliveira, P; Roque, C; Santos, V; Madeira, NA variante comportamental da demência frontotemporal (DFTvc) apresenta-se frequentemente com sintomas psiquiátricos, entre os quais alterações comportamentais e da personalidade. Antes do estabelecimento dos défices cognitivos, a diferenciação entre a DFTvc e outras perturbações psiquiátricas pode ser desafiante. Este artigo apresenta um caso de um episódio maníaco com sintomas psicóticos num doente de 61 anos cujas alterações da personalidade e as dificuldades na realização das tarefas diárias não só se mantiveram, como se agravaram após o tratamento da sintomatologia maniforme e psicótica. Após estudo posterior com avaliação neuropsicológica formal, tomografia computorizada crânio-encefálica (TC-CE) e SPECT cerebral, estabeleceu-se o diagnóstico provável de DFTvc. O presente caso atenta para a possível progressão de formas atípicas e tardias de Perturbação Bipolar (PB) para Demências Frontotemporais. Têm sido propostas várias ligações entre DFT e PB, entre as quais se destacam o envolvimento do gene C9ORF72 em alguns doentes com PB que posteriormente evoluem para demência.