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- Cabeças femorais de grande diâmetro em próteses totais primárias da anca – um estudo comparativoPublication . Nascimento, M; Carvalho, M; Santos, S; Figueiredo, A; Fontoura, U; Judas, FIntrodução As próteses totais primárias da anca tem vindo a registar avanços significativos, nomeadamente no que diz respeito ao seu desenho e dimensões dos implantes. Assim, o diâmetro da cabeça femoral é um factor a levar em linha de conta, uma vez que os grandes diâmetros podem contribuir para um risco mais baixo de luxação no período de convalescença. Para além da estabilidade articular, outras variáveis são influenciadas pelo diâmetro da cabeça femoral, em que se incluem, o desgaste dos componentes, o conflito tipo “cam”, a mobilidade articular, a restauração da biomecânica natural, a propriocepção e a dor localizada à região nadegueira. O objetivo deste trabalho foi, comparar as taxas de luxação após prótese total primária da anca, em doentes com cabeças femorais de grandes diâmetros e de pequenos diâmetros. Material e Métodos Trata-se de um estudo comparativo, onde se consideraram dois grupos, doentes submetidos a prótese total primária da anca com recurso a pequeno diâmetro (grupo I, n=40) e grande diâmetro (grupo II, n=40). Consideraram-se as cabeças de pequeno diâmetro para tamanhos de 28 e 32 mm, sendo que as de grande diâmetro correspondem a 36 e 38 mm. Colheram-se dados do processo clínico sobre a causa etiológica, idade, lateralidade, tempo médio de recuo, perdas hemáticas, técnica cirúrgica, complicações e via de abordagem. A via de abordagem preconizada neste estudo foi a via de Moore. Resultados No grupo I, a idade média foi de 64,9± 7,3 (32-82) anos , o tempo médio de recuo foi de 1059,8± 120,4 dias e as perdas hemáticas médias foram de 2,7± 0,9 (0,6-4,1) g/dL. A coxartrose primária foi a causa mais frequente de intervenção cirúrgica (n=28). Foi realizada a cimentação de ambos os componentes protéticos em 28 doentes. A anca esquerda foi intervencionada em 21 doentes. No grupo II, a idade média foi de 53,3± 9,7 (27-76) anos , o tempo médio de recuo foi de 974,7± 178,7 dias e perdas hemáticas médias foram de 3,5± 1,0 (0,9-5,6) g/dL. Em 23 doentes a coxartrose era de causa secundária. Não se observou prevalência na lateralidade da anca submetida a artroplastia. Optou-se pela realização de uma artroplastia total primária não cimentada em 33 doentes. A complicação mais frequente foi a luxação posterior (cinco casos no grupo I e apenas um caso no grupo II). Discussão A escolha do tamanho da cabeça femoral, a adotar durante a realização de uma prótese total primária da anca, depende não só do tamanho do acetábulo, mas também da “filosofia” que defende a utilização de grandes diâmetros com o objetivo de reduzir a incidência de luxações após a cirurgia. O risco de luxação da anca e de conflito (que promove um aumento do desgaste dos componentes), contribuiu para a introdução no mercado de cabeças femorais com diâmetros cada vez mais elevados. Os doentes do grupo I (pequenos diâmetros) apresentavam uma idade média mais avançada e uma menor taxa de sangramento (perdas sanguíneas) no pós-operatório. Os doentes do grupo II (grandes diâmetros), em média mais jovens, foram submetidos na sua maioria a próteses totais primárias não cimentadas por coxartrose de causa secundária, registando-se apenas um caso de luxação da prótese. Conclusão As próteses totais primárias da anca em que se usaram cabeças femorais de grande diâmetro mostraram uma taxa de luxação protética muito aceitável. Contudo, embora as cabeças femorais de grande diâmetro contribuam para a redução do risco pós-operatório de instabilidade articular, é de ressalvar a componente multifatorial da luxação protética.
- Dismetrias dos membros inferiores após artroplastias totais primárias da anca: medidas preventivasPublication . Judas, F; Carvalho, M; Pinto, A; Santos, S; Cabrita, B; Lucas, F; Fonseca, FApesar de ser reconhecida como uma das intervenções de maior sucesso em cirurgia reconstrutiva ortopédica, a artroplastia total primária da anca não está isenta de complicações. Desigualdades no comprimento dos membros inferiores até 1 cm são comuns e, de uma forma geral, bem toleradas. Todavia, dismetrias maiores podem estar associadas a dor e a lesões nervosas e serem, por isso, motivo de insatisfação do doente e de litigância. Embora não se possa eliminar, de todo, as dismetrias após uma artroplastia total da anca, estas podem ser minimizadas através de uma série de procedimentos antes e durante a intervenção cirúrgica. Neste sentido, são de realçar o valor da anamnese e do exame físico com determinação do comprimento real e aparente dos membros inferiores, a avaliação e planificação radiográficas, uma diversidade de provas e medições efetuadas durante a operação e a cirurgia assistida por computador. A planificação radiográfica pré-operatória integra uma das etapas mais importantes no processo da implantação de uma prótese total da anca, de sorte a restabelecer a biomecânica da anca e preservar ou restituir a isometria dos membros inferiores, sem comprometer a estabilidade da prótese.
- Fractura trocantérica. Do pormenor à catástrofePublication . Bento-Rodrigues, J; Figueiredo, A; Brandão, A; Santos, S; Fonseca, FCaso Clínico: Apresenta-se um caso de uma doente de 93 anos, do sexo feminino, institucionalizada em Unidade de Cuidados Continuados (UCC), totalmente dependente, que sofreu queda da própria altura, da qual decorreu traumatismo da anca esquerda com dor importante às mobilizações passivas. Tinha como antecedentes enfarte agudo do miocárdio, hipertensão arterial, insuficiência renal crónica e diabetes mellitus tipo II e dislipidemia, medicada com clopidogrel, furosemida, hidroxizina, lisinopril, sinvastatina e omeprazol. Deu entrada no SU, onde realizou radiografias da bacia que confirmaram fractura trocantérica esquerda, cominutiva (classificaçãoo AO: 31-A2). Foi submetida a intervençãoo cirúrgica no próprio dia – encavilhamento anterógrado do fémur proximal com parafuso antirrotacional. Durante a cirurgia, o cirurgião considerou que o parafuso distal de bloqueio não apresentava presa importante e pediu parecer ao seu assistente (mais diferenciado) que considerou que estava adequado. A doente teve alta seis dias depois para a mesma UCC, voltando ao SU duas semanas mais tarde por apresentar o membro inferior esquerdo encurtado e em rotaçãoo externa. Fez Rx que revelou desmontagem distal do encavilhamento, com deslocação do parafuso de bloqueio e fractura cominutiva associada da diáfise do fémur. Ficou internada 27 dias por complicações médicas, altura em que foi submetida a cirurgia – extracção de material e encavilhamento longo proximal do fémur com parafuso anti-rotacional, tendo alta dois dias depois. Três dias após a alta, entrou no SU em peri-paragem, com hemorragia abundante no local da sutura, em acidose metabólica e hiperlactacidemia, com agravamento progressivo do quadro que culminou na morte da doente 12 horas mais tarde. Conclusões: É fundamental valorizar todos os pequenos passos de uma cirurgia, sendo preferível tomar mais tempo para alcançar uma fixaçãoo estável. Um doente idoso, polimedicado, acamado e institucionalizado é um doente de alto risco. A falha do “pormenor cirúrgico” pode ser catastrófica no idoso.
- Fratura trocantérica Do pormenor à catástrofe!Publication . Bento-Rodrigues, J; Figueiredo, A; Brandão, A; Santos, S; Fonseca, F
- Greek Gods and Portuguese Pneumology: implementing HERMES.Publication . Alfaro, TM; Barata, F; Elphinstone, M; Sutter, S; Santos, S; Mitchell, S; Maciel, R; Migliori, B; Robalo-Cordeiro, R
- Próteses da anca: revisão cirúrgica.Publication . Judas, F; Moura, DL; Santos, S; Mariano, C; Lucas, FA artroplastia total da anca representa um dos procedimentos cirúrgicos de maior sucesso em Ortopedia. Na maioria das situações é possível registar excelentes resultados na eliminação da dor e na recuperação precoce da função articular, bem como na reintegração profissional e sociocultural do paciente. Todavia, as próteses da anca não resistem à prova do tempo, a longo prazo assiste-se a uma falência mecânica dos implantes que leva a uma nova intervenção cirúrgica, com a intenção de restabelecer a estabilidade mecânica, procurando reconstituir o capital ósseo e o centro da rotação da anca, corrigindo a dismetria, entre outros. O número de artroplastias totais da anca com indicação para revisão cirúrgica por descolamento assético continua a aumentar, a esperança média de vida tem vindo a aumentar, a implantação de uma prótese da anca tornou-se uma prática cirúrgica de rotina, e a idade jovem dos doentes deixou de ser um forte fator limitativo, devido aos avanços registados na técnica cirúrgica e na melhoria dos biomateriais constituintes das próteses. Seja como for, ao descolamento assético das próteses associam-se as osteólises tanto a nível do acetábulo, quanto a nível do fémur, que se torna necessário tratar. A etiologia das perdas do capital ósseo é multifatorial, incluindo as partículas de desgastes dos biomateriais que podem estar na origem de extensas osteólises, a infeção periprotética, as reintervenções cirúrgicas e, no caso particular do fémur, a atrofia óssea de desuso. Para além disso, os doentes podem sofrer de osteoporose fator que vai criar, ainda, mais dificuldades na reposição de uma nova prótese em condições de estabilidade mecânica. Por seu turno, as avaliações das dimensões das perdas ósseas e das variações específicas da anatomia acetabular e femoral, podem ser conseguidas na reconstrução tridimensional das imagens da TAC com subtração dos artefactos metálicos, informações de incontornável importância para a eleição da técnica mais recomendada para a reconstrução das lises ósseas. Neste contexto, um leque alargado de técnicas cirúrgicas tem vindo a ser descrito para o tratamento dos descolamentos/desprendimentos das prótese da anca incluindo cúpulas acetabulares não cimentadas de grandes dimensões, cúpulas revestidas com biocerâmicos ou com uma superfície em metal trabecular (tântalo), anéis metálicos de reforço acetabular, armaduras acetabulares antiprotusivas, cúpulas oblongas não cimentadas, cúpulas e hastes cimentadas sobre aloenxertos esponjosos granulados impactados, hastes cónicas de revisão de fixação distal, hastes longas cimentadas ou não cimentadas com aparafusamento distal, hastes modulares, aloenxertos ósseos esponjosos granulados ou estruturais e, ainda, uma variada associação destas técnicas. Seja como for, nem todas as técnicas contribuem para a reposição do capital ósseo, etapa que consideramos da maior importância para se poder alcançar o melhor resultado. Nesse sentido, a aplicação de aloenxertos ósseos é uma prática corrente, mormente em doentes menos idosos, porque provaram a sua eficácia clínica a médio e a longo prazo, uma vez que promovem a regeneração do osso novo. O objetivo central deste trabalho é mostrar, de uma forma global, a estratégia que tem vindo a ser seguida pelo Serviço de Ortopedia do CHUC/HUC, na cirurgia de recolocações de próteses da anca recorrendo, para isso, a diapositivos elucidativos.
- Técnica de colheita de autoenxerto ósseo no decurso de uma artroplastia primária da ancaPublication . Moura, DL; Judas, F; Lucas, FM; Santos, SDurante a implantação de uma prótese primária da anca para o tratamento de uma coxartrose, pode haver necessidade de se recorrer à aplicação de enxertos ósseos, na condição de medida terapêutica complementar. Para isso, os autoenxertos ósseos provenientes da cabeça femoral excisada sob diversas formas, dimensões e tipos encontram a melhor indicação. Descreve-se uma técnica simples e eficaz para a colheita de autoenxerto ósseo sob a forma de grânulos a partir da cabeça femoral artrósica, no decurso de uma artroplastia primária da anca.
- Tratamento da tendinopatia de inserção crónica grave do tendão de Aquiles: técnica cirúrgica.Publication . Santos, S; Carvalho, M; Moura, DL; Pinto, A; Cura-Mariano, J; Faísca, J; Judas, FIntrodução Um leque alargado de procedimentos cirúrgicos tem vindo a ser descrito para o tratamento da tendinopatia de inserção crónica do tendão de Aquiles, resistente ao tratamento conservador bem conduzido. Se é dado como certo que o tipo de técnica cirúrgica é determinado pelas alterações estruturais e morfológicas dos tecidos moles e do tecido ósseo não é, porém, menos verdade que a intervenção cirúrgica deve ser realizada em tempo útil, por forma a alcançar o melhor resultado. Nas situações graves, com um acentuado processo degenerativo do tendão de Aquiles está indicado proceder à excisão da porção distal do tendão e à respetiva reinserção. Para isso, recorre-se a uma plastia do tendão ou até a um aloenxerto de tendão de Aquiles, assim como a um reforço da reconstrução com o longo flexor do hallux (LFH). O objetivo central deste poster é mostrar os passos mais relevantes do protocolo cirúrgico usado no Serviço para o tratamento de situações graves de tendinopatia crónica da inserção do tendão de Aquiles. Material e Métodos Posicionamento do doente em decúbito ventral, incisão cutânea longitudinal posterointerna com cerca de 15 cm a partir da inserção aquiliana. Desinserção do tendão de Aquiles. Ressecção da apófise posteroexterna do calcâneo e tecido fibrótico adjacente, originando um leito vascularizado de osso esponjoso. Ressecção distal do tendão de Aquiles com alterações macroscópicas evidentes de um processo degenerativo. Incisão longitudinal no bordo interno do pé, zona média da arcada interna, com cerca de 5 cm, na transição da pele dorsal e plantar. Abertura da fáscia e identificação do tendão do LFH. Secção do tendão 3 a 4 cm atrás dos sesamóides, libertação de expansões no nó de Henry e respetiva passagem para trás. Preparação de túnel ósseo transversal no calcâneo com broca 4.5, passagem do tendão do LFH e sutura sobre ele próprio com o tornozelo a 90º. Plastia do tendão de Aquiles em V-Y ou pela técnica de Bosworth, consoante o defeito tendinoso for inferior ou superior a 4 cm, respetivamente. Reinserção do tendão de Aquiles com 2 âncoras ósseas. Sutura do tendão de Aquiles ao tendão do LFH. Bota gessada em equino de 20º. Imobilização do tornozelo durante 12 semanas. Possibilidade de carga a partir das 3 semanas. Após retirar a imobilização, sapato com elevação do calcanhar de 3 cm durante 2 meses. Tratamento fisiátrico para libertação de aderências, recuperação da mobilidade articular e reforço muscular. Atividade física sem restrições aproximadamente aos 9 meses de evolução. Resultados Os resultados obtidos com esta técnica têm sido muito satisfatórios, particularmente no concernente ao alívio das queixas dolorosas. Discussão Este procedimento cirúrgico deve ser reservado para o tratamento das formas mais graves de tendinopatia de inserção aquiliana, em que está indicado proceder à excisão da porção distal do tendão e à respetiva reinserção, solução drástica e complexa, mas a única com capacidade para eliminar as dores incapacitantes. Conclusão O tratamento da tendinopatia da inserção aquiliana apresenta dificuldades acrescidas em relação a tendinopatias do corpo do tendão. A técnica cirúrgica acima descrita, apesar de exigente tanto do ponto de vista técnico quanto da colaboração do doente, pode conduzir a resultados clínicos e funcionais satisfatórios.
- Uso de cúpula acetabular tripolar constritiva no tratamento de fratura do colo do fémur em doente com elevado risco de luxação protética.Publication . Santos, S; Carvalho, M; Pinheiro, V; Caetano, M; Faísca, J; Judas, FIntrodução A artroplastia da anca é o procedimento mais usado para o tratamento das fraturas traumáticas do colo do fémur com desvio. Todavia, nos idosos, nos doentes com alterações cognitivas/demência, com patologia neuromuscular, com atrofia muscular, entre outros, o risco de luxação protética é uma séria complicação, que importa prevenir. Para além de outros fatores, a via de abordagem e o tipo de artroplastia podem contribuir para minimizar o risco de luxação protética. Neste sentido, as cúpulas acetabulares tripolares constritivas, bem como outros tipos de reconstruções acetabulares, podem encontrar indicação. O objetivo deste poster é mostrar o tipo de endoprótese implantada para o tratamento de uma fratura do colo do fémur, num doente com elevado risco de luxação protética pós-operatória. Material e Métodos Trata-se de um doente do sexo masculino, com 67 anos de idade, que sofreu uma fratura do colo do fémur esquerdo, tipo III segundo a classificação de Gardner. O exame radiográfico mostrou, também, a existência de obliquidade pélvica, associada a displasia acetabular e coxartrose ipsilateral grau II/III segundo a classificação de Tönnis. Clinicamente, o doente apresentava rigidez do joelho esquerdo com deficit de extensão de 35º e pé esquerdo em equino fixo, sequelas de provável paralisia infantil; o seu perfil cognitivo era baixo, compatível com deficiência mental desde a infância, limitando a sua interacção sociofamiliar. Devido ao status osteoarticular e à atrofia muscular da anca e coxa, implantou-se uma prótese total da anca constritiva, por via posterior. A reconstrução acetabular consistiu na aplicação de um anel metálico de suporte acetabular aparafusado e cimentação de uma cúpula tripolar constritiva. No fémur, cimentou-se uma haste autobloqueante com um colo médio. Resultados Não foram registadas complicações no período pós-operatório. O doente mantém seguimento regular em consulta, apresentando-se assintomático, não tendo ocorrido luxação da prótese total da anca. Discussão Embora reconhecendo as complicações ligadas a este tipo de implantes, incluindo conflitos, dissociações e luxações intraprotéticas, as cúpulas tripolares constritivas e não constritivas (dupla mobilidade) têm sido usadas na cirurgia de revisão de instabilidades recorrentes de artroplastias da anca, em casos selecionados. Tanto quanto sabemos, não existem trabalhos publicados que suportem o uso de anéis de reconstrução acetabular e de cúpulas tripolares constritivas no tratamento de fraturas do colo do fémur com desvio, no contexto de uma artroplastia primária em anca displásica. Temos vindo a indicar este tipo de cúpulas em traumatologia, em doentes com grave demência, debilitados, com insuficiência muscular e, também, em casos extremos ASA III-IV, como alternativa à ressecção artroplástica, com incontornáveis benefícios para o doente. Conclusão A cúpula tripolar constritiva pode ser uma das soluções para o tratamento de fraturas do colo do fémur em doentes com elevado risco de luxação protética, relegando para segundo plano a questão da via de abordagem.