Rotura e Hematoma do Recto Abdominal

Moura, DL; Lindo, T

http://hdl.handle.net/10400.4/1837

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Rotura e Hematoma do recto abdominal.pdf		2.75 MB	Adobe PDF	Download

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Authors

Moura, DL

Lindo, T

Abstract(s)

A miologia ântero-lateral do abdómen é constituída por dois músculos longos, o recto abdominal e o piramidal e três músculos largos, o oblíquo externo, oblíquo interno e transverso abdominal. A bainha do recto abdominal é formada pelas aponevroses de inserção anteriores dos músculos largos do abdómen em volta do recto abdominal, tendo camada anterior e camada posterior. Estes músculos abdominais são responsáveis por flexão e rotação do tronco, compressão e suporte/estabilidade de vísceras abdominais e pélvicas e abaixamento de costelas (auxílio na respiração). Apresentam-se 2 casos clínicos de rotura do recto abdominal muito diferentes clinicamente. O primeiro caso é uma rotura aguda num indivíduo praticante de hóquei em patins. A rotura apresentava atingia o recto anterior esquerdo e tinha cerca de 45mm de comprimento. O paciente foi internado e submetido a tratamento conservador sintomático, sem intercorrências, tendo alta em 3 dias. As lesões traumáticas do recto abdominal são raras, no entanto atingem mais atletas de alta competição de desportos de contacto. Existem poucos estudos na última década sobre este tema. Os atletas desenvolvem muitas vezes sintomas insidiosos, que persistem por semanas, no entanto raramente são limitativos. O diagnóstico é clínico e complementado por exames de imagem, tais como a ecografia e a ressonância magnética. O tratamento é geralmente conservador, incluindo repouso, analgesia e reabilitação. A reparação cirúrgica do músculo está indicada em casos de rotura muscular grau III em atletas de alta competição que precisam de função muscular completa, em hematoma volumoso e/ou em expansão e hérnia abdominal. O segundo paciente tem 79 anos, é anticoagulado com varfarina e polimedicado e é enviado ao serviço de urgência por lipotímia, hipotensão, anemia aguda (Hb = 5,4), dor abdominal e massa abdominal. O paciente tem internamento recente por pneumonia e hipocoagulação iatrogénica. A tomografia computorizada pélvica identificou um hematoma pélvico com 170 x 140 x 140 mm e 1800mL, com extensão ao recto abdominal. O paciente foi estabilizado hemodinamicamente e submetido a angiografia e embolização arterial da artéria epigástrica inferior esquerda que se encontrava hemorrágica. O procedimento decorreu sem intercorrências e a hemorragia parou. O hematoma da bainha do recto abdominal é uma colecção de sangue aguda ou crónica intra-muscular ou entre o músculo e a sua bainha, que apresenta incidência crescente na população, sobretudo devido ao uso crescente de anticoagulantes e à presença cada vez mais prevalente de uma massa muscular abdominal precária característica dos idosos. Apesar destes hematomas serem mais frequentemente autolimitados, existe o risco de choque hipovolémico. A mortalidade foi estabelecida em 4%, podendo ir até 25% nos anticoagulados. Existem dois tipos de hematomas do recto abdominal: os hematomas superiores à linha arqueada derivam da artéria epigástrica superior e são hematomas pequenos unilaterais fusiformes, isolados e tamponados pela bainha do recto abdominal (com forte camada posterior) e 3 intersecções tendinosas; e os hematomas inferiores à linha arqueada, que derivam da artéria epigástrica inferior e são hematomas grandes esféricos, dissecantes, posteriormente apenas suportados por fáscia transversalis e peritoneu parietal e só 1 intersecção tendinosa. São mais frequentemente bilaterais e provocam irritação peritoneal, rigidez abdominal e sintomas urinários. Os sintomas são dor na parede abdominal, podendo estar presentes os sinais de Fothergill e Carnett. O exame complementar gold standard é a tomografia computorizada com contraste, que apresenta 100% de sensibilidade e 100% de especificidade nos primeiros 5 dias de hematoma agudo. Após 5 dias, pode ser necessária uma ressonância magnética para distinção entre hematoma e tumores da parede abdominal. Nos doentes hemodinamicamente estáveis com hematomas pequenos está indicado um tratamento semelhante à contusão muscular simples, à base de repouso, analgesia, compressão e gelo local, tratamento dos factores predisponentes (interrupção de anticoagulantes) e regresso progressivo à actividade física. Nos doentes hemodinamicamente instáveis com hematomas volumosos está indicada inicialmente a estabilização hemodinâmica com fluidoterapia, transfusões e reversão da anticoagulação. Está indicado tratamento invasivo em: insucesso do tratamento conservador, hematoma volumoso, em risco de síndrome compartimental abdominal, hematoma em expansão, hematoma recorrente, formação de abcesso, insucesso na reversão da anticoagulação e diagnóstico incerto (laparotomia exploradora). O tratamento invasivo pode envolver a embolização angiográfica arterial percutânea direccionada a artérias identificadas ou empírica das artérias epigástricas inferiores. Em casos de insucesso da embolização arterial percutânea, angiografia indisponível, necessidade de aspiração de hematoma volumoso e drenagem de abcesso está indicada a intervenção cirúrgica. As lesões traumáticas do recto abdominal podem atingir desde jovens desportistas até idosos sob terapia anticoagulada, tendo um espectro de gravidade clínica amplo . Estas lesões são causa de dor abdominal aguda mais frequente do que é relatado na literatura e devem estar incluídas no diagnóstico diferencial de dor abdominal aguda. Trata-se de uma patologia cada vez mais frequente e mais grave, sobretudo devido ao número crescente de doentes sob terapêutica anticoagulante.